La asistencia médica es una ería y no un huerto. Errores del "camino real" de la cárcoba al calderin.

Identidad e identificación:

FN: 01-11-60

LN: Oviedo

DNI: 33cv2258

Prado La Fuente, 4

Mundin-Lughonia

Episodio nº 1

Centro de Atención: Gijón

Área Clínica: Neurocirugía

Sanitario: Médico Dr. Augusto Pérez

Fecha de ingreso: 01-09-02

Fecha de egreso.: 27-10-02

Motivo de ingreso y anamnesis:

1. Dolor lumbar irradiado a dedos de pié derecho.

No valsalvas.

2. Disfunción Vertebral.

- DOV_CD: Dolor interescapular y cuello, así como mareos.

No descansa.

Distensión Abdominal Diurna.

Escapes de Orina: no refiere.

Comorbilidad: No alergias. No fuma. Dos partos naturales, siendo el último hace 7 años.

Actividad: Casa.

Antecedentes: No refiere

Tratamiento: No refiere.

Exploración: Normosómica, blanda y seca. DOVP. Hiperlordosis lumbar. Abdomen distendido.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LA CLÍNICA:

RM_lumbar (22-01-02): Hernia L5/S1 en extrusión y fase de degeneración, situada en receso lateral derecho.

Informe Médico (TRA_HJO, 30-11-15): PO casi un mes de evolución de STC derecha. Herida quirúrgica con engrosamiento y molestias breves.

Adecuada movilidad, pendiente de recuperar fuerza.

Plan: Inicar REH y tto. de cicatriz.

Revisión después de RHB.

Informe Médico (URG_HJO, 29-09-15): .. Estudiada en Cardiología por taquicardia sinusal con componente funcional, llegando a ese Servicio con farmacia (Paroxtina y Noctamid). Se refiere que había sido vista el día anterior por trocanteritis izquierda; por persistencia del dolor. Se le administró Adolonta iv con mejoría.

Diagnóstico principal: Trocantritis. Calcificación trocánter.

Traamiento:

Reposo.

Continuar con Enanthyum.

Añadir Adolonta 50 mg (1/6-8 horas si dolor.

Revisión en Trauma.

RM_Columna cervical (18-07-15):

Hiposeñal de discos intervertebrales en relación con deshidratación discal de origen degenerativo.

En C5-C6 se aprecia pequeña protusón de base ámplia...

...

Mínima potusión focal discal posterolateral izquierda en C6-C7.

E D1-D2 se aprecia una discreta protusión focal pósterolateral derecha que reduce...

Diagnóstico:

1. Radiculopatía S1 Derecha Dinámica No Deficitaria.

2. Hernia L5/S1 en fase de extrusión.

3. Disfunción Vertebral Secundaria.

4. Insuficiencia Muscular Secundaria.

Disposición:

1. Dieta y agua según se refiere.

2. Posición y postura según se refiere.

3. Farmacia.

- Tranxilium 5 mg, 1/noche

- Termalgin 500 mg, 2/8 horas

4. Movilización de la Columna Lumbar.

5. Cinturón de Sostén Abdominal.

6. Cirugía (nuclectomía L5/S1 por vía intraforaminal derecha). Se informa y acepta.

7. Mecanoterapia.

CURSO CLÍNICO

08-10-02

Tiene dolor lumbar.

-> MCV

- Tranxilium 5 mg, 1/noche

- Termalgin 500 mg, 2/8 horas

15-10-02

-> MCV

- Tranxilium 5 mg, 1/noche

- Termalgin 500 mg, 2/8 horas

22-10-02

-> MCV

- Tranxilium 5 mg, 1/noche

- Termalgin 500 mg, 2/8 horas

12-11-02

No hay cambios cualitativos, aunque sí intensivos.

-> Se indica cirugía. Se informa y acepta: 27-11-02

->

Solicito preoperatorio.

MCV

- Tranxilium 5 mg, 1/noche

- Termalgin 500 mg, 2/8 horas

26-11-02

Se hará el preoperatorio para ingresar.

->

- Tranxilium 5 mg, 1/noche

- Termalgin 500 mg, 2/8 horas

- Adolonta cáps, 1/8 horas, si dolor

Episodio nº 2

Centro de Atención: Sanatorio Covadonga

Área Clínica: Neurocirugía

Sanitario: Médico Dr. Augusto Pérez

Fecha de ingreso: 27-11-02; 13:30 horas

Fecha de egreso.: 27-11-02; 22:00 horas

Tratamiento:

1. Técnica: Nuclectomía L5/S1 por vía intraforaminal derecha. No incidencias.

2. Lugar: Sanatorio Covadonga. Quirófano 1.3.

3. Fecha: 27-11-02; 20: 00 horas

4. Autor: Dr. Augusto Pérez

27-11-02; 22:00 horas

Sin disfunción.

Disposición:

1. Alta.

2. Revisión: 03-12-02

3. Farmacia.

- Tranxilium 5 mg, 1/noche

- Termalgin 500 mg, 2/8 horas

- Adolonta cáps, 1/8 horas, si dolor

4. Cambios de apósito como se le indica.

Episodio nº 3

Centro de Atención: Gijón

Área Clínica: Neurocirugía

Sanitario: Médico Dr. Augusto Pérez

Fecha de ingreso: 27-11-02

Fecha de egreso.:

03-12-02

Cirugía: 27-11-02

Actual..: 03-12-02

Tiempo: 7 días

Bien.

->

- Tranxilium 5 mg, 1/noche

- Termalgin 500 mg, 2/8 horas

- Adolonta cáps, 1/8 horas, si dolor

27-12-02

Cirugía: 27-11-02

Actual.: 27-12-02

Tiempo: 1 mes

Bien, aunque tiene DIM D12/L1 (dolor por cara externa hasta tobillo derechos).

Sin DOVP.

->

MCT: Cinturas y en particular la dorso/lumbar.

- Tranxilium 5 mg, 1/noche

- Termalgin 500 mg, 2/12 horas

28-02-03

Cirugía: 27-11-02

Actual..: 28-02-03

Tiempo: 3 meses

Muy bien, aunque siguen dormidos los dedos.

Sin DOVP.

->

- Tranxilium 5 mg, 1/noche

- Termalgin 500 mg, 2/si necesita

30-05-03

Cirugía: 27-11-02

Actual..: 30-05-03

Tiempo: 6 meses

Bien, aunque persiste la falta de sensibilidad.

-> bajar de volumen.

Sin DOVP.

- Tranxilium 5 mg, 1/noche

- Termalgin 500 mg, 2/si necesita

28-11-03

Cirugía: 27-11-02

Actual..: 28-11-03

Tiempo: 1 año

Muy bien, aunque no ha recuperado la sensibilidad.

->

- Tranxilium 5 mg, 1/si necesita

- Termalgin 500 mg, 2/si necesita.

14-07-06

-> MCV, CSA

- Tranxilium 5 mg, 1/noche

- Termalgin 650 mg, 1/si necesita.

10-10-06

-> MCV

- Tranxilium 5 mg, 1/noche.

- Termalgin 650 mg, 1/si necesita.

16-01-07

-> MCV

- Tranxilium 5 mg, 1/noche.

- Termalgin 650 mg, 1/si necesita.

29-05-07

-> MCV

- Tranxilium 5 mg, 1/noche.

- Termalgin 650 mg, 1/si necesita.

17-12-07

Dolor y bloqueo lumbar.

-> MCV

- Termalgin 650 mg, 1/desayuno, 1/comida y 1/cena.

- Tranxilium 5 mg, 1/noche.

- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/3-5 días, si crisis.

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Episodio nº4

Centro Médico: Dr. Auguto Pérez

Área Clínica: Neurocirugía

Sanitario: Dr. Augusto Díaz-Ordóñez

Fecha de ingreso: 08-04-16

Fecha deegreso.:

Ha estado en asistencia por el SESPA.

Motivo de ingreso y anamnesis:

1. Dolor lumbar: No refiere.

2. Disfunción Vertebral.

2.1. DIM D12/L1: Dolor en región dorso/lumbar. Dolor en región trocantérea derecha (ha sido operada de trocanteritis).

2.2. Disfunción Occípito/cérvico/dorsal: Mareos posicionales, limitación y dolor al giro y lateralización cefálica y reducción en la movilidad de hombros.

Comorbilidad: Véase pimer episodio.

Actividad: Véase pimer episodio.

Antecedentes: Cirugía de herna discal L5/S1 y de trocanteritis derecha.

Tratamiento: Antidepresivos y analésicos.

Explorción: Dolor a la presión de D12/L1 derecha.

Exploración: Normosómica, blanda y seca. Ojerosa. Marcado el plano sagital. Abdomen blando. Importante rgidez de los planos axial, coronal y giro en toda la estructura axial, con rducida movilidad de las estructuras apendiculares sobre la axial.

Dolor a la presión de macizo articular D12/L1 derecho.

Marcha sin braceo.

Limitación de la movilidad de los Hombros (probablemente Secundario a Disfunción Vertebral Dorsal):

- Aducción y Rotación Inferior de la Escápula, Regular.

- Depresión y Aducción del Omoplato, Regular.

- Aducción de la Escápula, Regular.

- Elevación del Omoplato, Normal.

- Abducción y Rotación Superior de la

- Escápula, Normal.

- Flexión del Hombro en 90 grados, Normal.

- Elevación del Hombro en 90 grados, Normal.

Diagnóstico actual:

1. Disfunción Occípito/Vértebro/Pélvica.

2. Espondilosis.

3. Degeneración discal.

Diagnóstico actual, motivo de ingeso:Disfunción intervertebral, DIM D12/L1, o Síndrome de Maigne: Dolor a nivel de trocánter derecho, habiendo sido operada de trocanteritis, y rigidez axial, por ello.

ESTUDIOS CMPLEMENTARIOS DE LA CLÍNICA:

Informe Médico (TRA_HJO, 30-11-15): PO casi un mes de evolución de STC derecha. Herida quirurgica con engrosamiento y molestias breves.

Adecuada movilidad, pendiente de recuperar fuerza.

Plan: Inicar REH y tto. de cicatriz.

Revisión después de RHB.

Informe Médico (URG_HJO, 29-09-15): .. Estudiada en Cardiología por taquicardia sinusal con componente funcional, llegando a ese Servicio con farmacia (Paroxtina y Noctamid). Se refiere que habíasido vista el día anterior por trocanteritis izquierda; por persistencia del dolor. Se le administró Adolonta iv con mejoría.

Diagnóstico principal: Trocantritis. Calcificación trocánter.

Traamiento:

Reposo.

Continuar con Enanthyum.

Añadir Adolonta 50 mg (1/6-8 horas si dolor.

Revisión en Trauma.

RM_Columna cervical (18-07-15):

Hiposeñal de discos intervertebrales en relación con deshidratación discal de origen degenerativo.

En C5-C6 se aprecia pequeña protusión de base ámplia...

...

Mínima protusión focal discal posterolateral izquierda en C6-C7.

E D1-D2 se aprecia una discreta protusión focal pósterolateral derecha que reduce...

Diagnóstico según relación causal, o fisiopatológico:

1. Insuficiencia Muscular Secundaria.

(CIE_10: 359.9)

1.1. Insuficiencia Paravértebro/Abdominal.

1.1.1. Discopatía Lumbar Degenerativa

(CIE_10: 722.5)

1.1.1.1. Lumbalgia Discogénica.

(CIE_10: 724.2)

1.1.1.2. Radiculopatía, no refiere.

(CIE_10: 724.3)

3. Disfunción Vertebral Secundaria.

(CIE_10: 722.51; 723, 722.4)

Radiculopatía L1 Izquierda Dinámica No Deficitaria (“Trocanteritis”)

Radiculopatía Cervical C7 Derecha Dinámica No Deficitaria (“Túnel carpiano”).

Taquicardia Sinusal

Apatía/melancolía (“depresión”)

2. Otros referidos en la anamnesis y curso clínico.

Disposición/Hágase:

1. Dieta y agua según se dispone.

2. Posición y postura, según se refiere. No mantener posturas y, por ello, cese en toda actividad laboral, remunerada o no remunerada).

3. Fisioterapia, en este Centro, según se programa, con el fin de recuperar movilidad de los planos sagital, coronal y de giro, de la Columna Vertebral, así como de las estruturas apendiculares.

4. Según evolución, en 6 semanas bloqueo articular D12/L1 bilateral.

5. Seguir medicación y reconsideración en 3 semanas.

6. Psicoterapia individual y familiar en 3 semanas, en este Centro.

HS/ por fisioterapia/rehabilitación:

Fisioterapia y rehabilitación post-cirugía de hernia discal lumbar degenerativa vs. Estenosis de canal vertebral

Propósito:

• Tomar objetos del suelo estando en las tres posiciones.
• Tomar objetos del alto estando en las tres posiciones.

- Sentarse en el suelo y levantarse.

---- Flexión y extensión de tronco. Giro de tronco. Giro de cabeza y cuello. Cambios de posición.

- Sentarse en altura y levantarse.

---- Flexión y extensión de tronco. Giro de tronco. Giro de cabeza y cuello. Cambios de posición.

- Acostarse en el suelo y levantarse.

---- Flexión y extensión de tronco. Giro de tronco. Giro de cabeza y cuello. Cambios de posición.

- Acostarse en altura y levantase.

---- Flexión y extensión de tronco. Giro de tronco. Giro de cabeza y cuello. Cambios de posición.

---- Tomar objetos del suelo estando en sedestación.

- Caminar y pasear sin apoyo en superficies de pendiente 0º lisas y rugosas.

- Caminar y pasear sin apoyo en superficies de pendiente hasta de 30º lisas y quebrada

- Caminar y pasear sin apoyo descalzo en superficies semiblandas y blandas.

- Manejo de bastón en mano y de apoyo en antebrazo.

• Mover objetos: Cambio de sitio en el suelo y en la mesa. Cambio de posición de silla. Cambio de sitio de objetos en altura (alacena/librería).

Valoración y Evaluación de la Columna Vertebral:

Condiciones:

Fecha: 31-05-16; mañana.

Lugar: Gijón

Autor: Dr. Augusto Díaz-Ordóñez

Variables estudiadas: Dolor, lesión, discapacidad y minusvalía.

1. Dolor. El dolor le hace depender de fármacos, fisioterapia y medidas ortopédicas.

2. Lesión.- Deformación de la columna vertebral en los planos sagital y coronal, acompañada por severos signos espondilósicos.

Reducción del grado de movilidad de la columna vertebral, cabeza y hombros en sentido anterior y posterior de los planos sagital y coronal, así como en las rotaciones sobre estos.

Disminución de la fuerza de la columna vertebral, cabeza y miembros superiores.

Disminución de la velocidad de la columna vertebral, cabeza y hombros, manifestándose por mareos y pérdida de habilidad manipulativa.

Reducción del grado de movilidad de la columna vertebral, pelvis y caderas en sentido anterior y posterior de los planos sagital y coronal, así como en las rotaciones sobre estos.

Disminución de la fuerza de la columna vertebral, pelvis y miembros inferiores.

Disminución de la velocidad de la columna vertebral, pelvis y caderas, manifestándose por cojera y pérdida de la habilidad en la deambulación.

3. Discapacidad.- Tales lesiones le producen una reducción en la capacidad de realizar tareas como sentarse, caminar o manipular objetos.

4. Minusvalía.- Este grado de discapacidad disminuye su actividad de relación tanto personal como con el ambiente. Es en relación con éste que está sometido a riesgo de precipitarse y con ello de producirse lesiones personales y producir lesiones en personas o cosas.
   No debe realizar actividad laboral en modo absoluto por riesgo personal y ajeno.

NOTA:- La patología que tiene y de la cual ha sido tratada tras la cirugía de hrnia de disco lumbar, no es primaria son seundaria a la disfunción vertebral ecundaria a la herna de disco lumbar y de la cual no ha sido tratada al haber bortado su tratamiento.