Un ejemplo, podría ser este.
Diagnóstico actual:
1. Disfunción Occípito/Vértebro/Pélvica.
2. Espondilosis segmentaria lumbar, dorsal y cervical.
3. Degeneración discal lumbar y cervical.
4. Aislamiento laboral.
5. Aislamiento social.
6. Soledad.
7. Depresión.
Valoración y Evaluación de la Columna Vertebral:
Condiciones:
Fecha: 00-00-00; mañana.
Lugar:
Autor: Dr. Augusto Pérez
Variables estudiadas: Dolor, lesión, discapacidad y minusvalía.
1. Dolor.
El dolor le hace depender de fármacos, fisioterapia y medidas ortopédicas.
2. Lesión.
Deformación de la columna vertebral en los planos sagital y coronal, acompañada por severos signos espondilósicos.
Reducción del grado de movilidad de la columna vertebral, cabeza y hombros en sentido anterior y posterior de los planos sagital y coronal, así como en las rotaciones sobre estos.
Disminución de la fuerza de la columna vertebral, cabeza y miembros superiores.
Disminución de la velocidad de la columna vertebral, cabeza y hombros, manifestándose por mareos y pérdida de habilidad manipulativa.
Reducción del grado de movilidad de la columna vertebral, pelvis y caderas en sentido anterior y posterior de los planos sagital y coronal, así como en las rotaciones sobre estos.
Disminución de la fuerza de la columna vertebral, pelvis y miembros inferiores.
Disminución de la velocidad de la columna vertebral, pelvis y hombros, manifestándose por cojera y pérdida de la habilidad en la deambulación.
3. Discapacidad.
Tales lesiones le producen una reducción en la capacidad de realizar tareas como sentarse, caminar o manipular objetos.
4. Minusvalía.
Este grado de discapacidad disminuye su actividad de relación tanto personal como con el ambiente.
4.1. Personal.
4.1.1. Física. Es en relación con éste que está sometido a riesgo de precipitarse y con ello de producirse lesiones personales y producir lesiones en personas o cosas.
4.1.2. Emocional. Se encuentra en fase de desilusión al no haber recuperación, aunque no aparezcan nuevos trastornos. Del optimismo inicial tras la cirugía, surgió el desconcierto y confusión encontrándose actualmente en depresión, requiriendo tratamiento específico, apreciándose signos de iniciar la fase ade adaptación a su minusvalía.
4.2. Social.
4.2.1. Familiar.
Paciente casado con tres hijos mayores de edad en dependencia laboral los dos primeros y de estudios del tercero.
4.2.1.1. Relación marital.
Su esposa ha recibido información de la naturaleza de los trastornos físicos y emocionales que tiene el paciente, así como terapia de apoyo emocional.
Su esposa presenta insomnio desde antes de la cirugía del paciente, requiriendo tratamiento farmacológico específico. Desde hace tres meses se encuentra en depresión a tratamiento farmacológico específico.
No encuentro trastornos cuantitativamente importantes en las labores compartidas (cuidado de los hijos, visitas familiares y tiempo libre), aunque aparecen atisbos, principalmente en la necesidad de ayuda al paciente (no dejarle solo, preocupación por la pérdida en la habilidad en la conducción de vehículos y de moverse por lugares de riesgo en hacerse daño).
Me manifiesta que el paciente se encuentra muy irritable, llegando al abuso verbal ocasional, aunque no la violencia física.
Manifiesta tendencia a regresar a estados de dependencia anteriores cargando el peso sobre su esposa.
4.2.1.2. Relación filial.
Se manifiesta una irritabilidad en los hijos y, más intenso en la hija pequeña, no existente anteriormente a la disfunción vertebral del padre/paciente.
4.2.2. Laboral.
Paciente Autónomo en su actividad laboral. De él depende la actividad de su empresa y por ello de sus trabajadores que, a su vez, son sus dos hijos mayores.
Dada su minusvalía la reintegración laboral será deficiente ya que realiza tareas básicamente físicas. Así mismo, su estado emocional no le permite tener un nivel de atención y concentración eficaces para realizar actividades de dirección de su empresa fiables.
El cambio de trabajo, eficiente personalmente, familiarmente y socialmente, no es posible por su educación en el trabajo que ha realizado en toda su vida. Este hecho se refuerza por el éxito tenido en el que siempre ha desarrollado. No acepta el cambio de su trabajo.
Desde que comienza su disfunción vertebral ha tenido una reducción en la actividad de su empresa que le preocupa económicamente, principalmente por la repercusión que tiene en sus hijos trabajadores en la misma, en los estudios de su hija pequeña y, en último lugar la que está teniendo en su esposa y la relación marital.
En el momento actual se encuentra a tratamiento de apoyo, recibiendo información de la evolución del proceso, procurando reducir el nivel de conflictos y estres, a la vez que ganar en flexibilidad y control.
4.2.2. Social.
El paciente ha reducido sus relaciones sociales, manifestando encontrarse aislado socialmente (por su minusvalía física y su reducción económica) y por ello sentirse deprimido y en soledad.
Se encuentra a tratamiento de apoyo.
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