La experiencia NADA tiene que ver con la EDAD.
Estoy harto de escuchar al muchacho -por utilizar los mismos argumentos que él- que se nomina Mariano Rajoy referirse a "su experiencia" como apoyo de su manifiesta y probada minusvalía discapacitante de gestor de lo público.
Puede leerse, no "al dictado", si está capacitado, un trabajo racional sobre su problema, complejo de inferioridad intelectual, como es el que le transcribo por si el acceso finalista a la bibliografía no la conoce y practicado con crítica.
Experiencia
y especulación en el diagnóstico galénico
LUIS
GARCÍA BALLESTER*
Quizá
los problemas prácticos e intelectuales más interesantes que se le
plantean al médico de todos los tiempos en el ejercicio de su
profesión médica, son los derivados de la necesidad que tiene en el
acto médico, de conocer con precisión la correcta realidad del
hombre que tiene ante él y que busca en el médico su curación. A
ese componente de conocimiento en la relación médico-enfermo le
llamaron los griegos “diagnóstico” y a la acción
correspondiente, “diagnosticar”. Resumiendo estos aspectos,
perfectamente clarificados en la medicina occidental desde los
escritos hipocráticos, Galeno nos dirá:
Si
el diagnóstico de las enfermedades y el pronóstico de las cosas
futuras no conducen al hallazgo de la curación óptima, serían
cosas vanas. Si lo hacen, son útiles (1).
Evidentemente,
en el diagnóstico el médico debe resolver previamente una serie de
problemas antes de emitir un juicio. Y no sólo problemas de tipo
práctico, también de carácter teórico; por ejemplo, ¿en qué
medida se adecuan las especies morbosas, con las que etiquetará a
los enfermos individualizados, con la realidad concreta que tiene
delante, que toca con sus manos o cuyo relato escucha -o debiera
escuchar- atentamente? Preguntas de este tipo\han conducido a una
revisión de las pautas diagnósticas que parecían firmemente
asentadas desde el siglo XIX (2).
Desde unos supuestos metodológicos distintos de los que adoptó
la clínica moderna a partir de Thomas Sydenham en el siglo
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Los
materiales del presente artículo frieron expuestos por primera vez
en unas sesiones 'de trabajo sobre el presente y futuro de las
investigaciones en torno a Galeno y el galeismo, celebradas en el
Selwyn College (Carnbridge) en septiembre de 1979. Una elaboración
de los mismos, mucho más amplia, aparecerá en el volumen editado
por Vivian NUTTON, Gala Problems and Prospects, London (en
prensa).
(1)
In Hipp. de uictu acut. comm. 2: XV, 420-421. Véase, por
ejemplo, el libro de ALVAN R. FEINSTEIN (1967) Clinical Judgement,
Baltimore. Para un análisis histórico y una reflexión? de la
compleja realidad y problemática del diagnóstico, véase el libro
de P. LAIN ENTRALGO, El diagnóstico médico. Historia y teoría,
Barcelona (en prensa).
*
Departamento de Historia de la Medicina. Facultad de Medicina.
Granada (España)
DYNAMIS
Acta
Hispanica ad Medicinae Scientiarumque Historiam Illustrandam. Vol.
1 , 198 1, pp. 203-223.
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XVII,
también Galeno, en el primer contacto con el enfermo, tuvo que
resolver dos problemas previos: a qué tipo de enfermedad pertenece
el enfermo que tiene delante y cómo valorar la posibilidad de
curación de quien le llama, una vez sentado que está enfermo y
necesita del médico. En otro lugar he descrito con cierto
detenimiento el modo como Galeno respondió a estas cuestiones
(3). En el presente articulo intentaré exponer los
recursos de que echó mano Galeno para establecer su diagnóstico
y, siempre que le fue posible, un diagnóstico racional y regional o
localizatorio. Más adelante explicaré detenidamente en qué
consiste este diagnóstico racional, regional o localizatorio y lo
que de novedad significó dentro de la medicina griega.
Podemos
afirmar que Galeno hará suyos unos recursos ya claramente expuestos
en los escritos hipocráticos, si bien dotándolos de algunas
peculiaridades genuinamente propias. Los recursos serían, la
exploración sensorial (aisthesis); el interrogatorio del
enfermo y, en general, la comunicación verbal (logos); y el
razonamiento (logismos) fiamos cada uno de estos tres
aspectos.
- LA EXPLORACIÓN SENSORIAL DEL CUERPO DEL ENFERMO CRITERIO BÁSICO DE LA PRÁCTICA MÉDICA.
Para
Galeno el criterio básico de su práctica médica fue «La
sensación del cuerpo”, la aisthesis tou somatos (4),
de acuerdo con la interpretación dada por Laín a esta conocida
expresión hipocrática (5). Es decir, la exploración sensorial del
cuerpo del enfermo. En la resolución de uno de los problemas previos
del diagnóstico -¿el enfermo curará o morirá?-, Galeno
consideraba necesario el que el médico valorase la naturaleza
(Physi) del enfermo. Es necesario «un hombre que conozca
con precisión la diáthesis del cuerpo)” (6).
Recordemos que para Galeno la enfermedad es un fenómeno
estrictamente somático y referido sólo al cuerpo (7). Pues bien, la
physis del cuerpo se la conoce ante todo cuando Galeno habla
de conocer la naturaleza (physis) del enfermo, él entiende más bien
la del hombre que en un momento de su vida padece el accidente de la
enfermedad.
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(3)
Galien as a Medical Practitioner: Problems in Diagnosis, en
Gala. Problems and Prospects, Ed. by Vivian Nutton, London (en
prensa).
(4)
Depnsca medina, 1, 588-590
L.
(5)
Laín propone que la significación de este texto del autor de De
pnsca medicina (1,
588-590 L) de gran importancia para el estudio del método en el
diagnóstico, sena «la sensación que el médico tiene del cuerpo
del paciente)) y «la aplicación de los sentidos del médico al
conocimiento preciso de la realidad del enfermo)). En resumen: la
sensación (aistheszs) de que se habla es la del médico, y el cuerpo
(soma) por ella percibido el del enfermo. Véase, P. LAÍN ENTRALGO
(1970) La medicina hipocrática, Madrid, pp. 65-66, n. 29 y la
bibliografía allí citada.
- De san. tuenda, 5.1 1 : VI, 365.
- 7. L. García Ballester (1972). Alma y enfermedad en la obra de Galeno, Valencia- Granada, pp. 1
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((Cuando
dudemos -nos dirá- si el enfermo se encuentra en estado de agonía o
con posibilidad de salvación, en tal caso se convierte en
inexcusable (anankaia) la inspección de todos los signos y
síntomas (semeia kai symptomata) que se manifiestan en su
cuerpo)) (8).
Lo
ideal sería conocer a todos y a cada uno de nuestros enfermos -dice
Galeno y con él toda la tradición de la medicina occidental- en
estado de salud: color, constitución, calor natural, estado del
pulso (9), movimiento del ánimo, sexo, ambiente físico en el que ha
vivido (10).
La
evidencia de los sentidos será el punto de partida indiscutible.
Hasta tal punto será así, que durante su primera estancia en Roma,
Galeno se negó a comenzar las experiencias sobre el mecanismo
nervioso de la voz y la respiración ante una numerosa e influyente
audiencia, porque Alejandro de Damasco -tutor del excónsul Flavius
Boethus- se permitió cuestionar ese principio.
((Alejandro
intervino antes de que yo pudiera mostrar mediante la disección cómo
se producían la respiración y el habla, y dijo: "tenemos que
estar de acuerdo contigo en la previa aceptación de la evidencia de
los sentidos?". Cuando oí estas palabras les dejé y me fui,
diciendo solamente que me equivoqué al pensar que no había venido a
charlar con escéptico; de lo contrario no habría venido)) ( 11).
El
médico debe ser laborioso (philoponos) y dispuesto a inquirir
(tzetetikos) (12). En su trabajo y en su búsqueda continua, le es
útil lo que le llega por los sentidos (1 3).
Galeno continuamente insistirá en que la recogida de los signos
por parte del médico ha de hacerse con cuidado y sin precipitación
(14). Una de las palabras que más se repiten en este contexto es
akribos. Creo que puede extenderse a toda la exploración
practicada por Galeno con sus enfermos la regla expuesta siglos antes
en el escrito hipocrático Praedicta (11), recomendada para
explorar sólo los desórdenes dietéticos: «El enfermo ... deberá
ser visto cada día, en el mismo lugar, a la misma hora, y
preferentemente cuando el sol acaba de salir ...; porque es sobre
todo a esta hora cuando ... el explorador tiene la inteligencia y los
ojos más penetrantes)) (1 5). Aunque según lo dicho, deberíamos
encontrar en la práctica médica de Galeno la aplicación de los
distintos sentidos, lo cierto es que él desarrolló especialmente la
vista y el tacto. Incluso a Galeno se debe el desarrollo más
conseguido y original, dentro de la medicina griega, de la semiología
basada en la percepción del pulso. Ahora bien, hay que ir con
cuidado y no proyectar sobre Galeno como médico práctico una imagen
tópica del galenismo posterior: la del médico que sólo toma el
pulso y mira la orina al trasluz. La recogida de signos del cuerpo
del enfermo fue en la práctica diaria de Galeno más rica y
matizada. Muy explícitamente en la línea hipocrática -cita sin
nombrarlo el Prognosticum del Corpus Hipocraticum- dice:
“Al
llegar ante el que tiene enfermedad se le inspeccionará (los signos)
más importantes, sin olvidar los más nimios. Lo que nos indican los
mayores es más o menos corroborado por los otros. Los signos mayores
en las fiebres se obtienen en general de los pulsos, de las orinas. A
ellos es preciso añadir los otros, tales como los que aparecen en la
cara, como enseña Hipócrates, la postura que se adopta en la cama,
la naturaleza de las excreciones por arriba y por debajo ... dolor o
no de cabeza, …postración o buen ánimo del enfermo, ... aspecto
del cuerpo, ... “(16).
Podríamos
ir entresacando testimonios del cuidado e inteligencia con que aplicó
los preceptos hipocráticos, de los diversos escritos en los que
Galeno se nos muestra en su práctica diaria. La vista permitía a
Galeno recoger los más variados datos: inspección visual del
carácter y aspecto no ya de las orinas, sino de las heces (17), su
coloración, consistencia, composición (1 8), ((10 cual es muy
útil para el diagnóstico»
(19), hallazgo
en ellas de materias semejantes a granos de calabaza, indicio de
presencia de gusanos anchos, plateias élminzos (20), aspecto
de las pupilas (21), postura que adopta el enfermo durante el sueño
(22) y sus características (23), coloración característica
de las mejillas en las enfermedades inflamatorias de los pulmones,
peripneumonikoi (24); aspecto de las uiñas, que se curvan en
las enfermedades consumtivas (25); tinte (26) y
sequedad de la piel (27); humedad o sequedad de los ojos (28);
aspecto de la sangre en las sangrías
(29); mayor o menor humedad de la lengua en los
febricitantes (30); inspección de las amígdalas y de las
fosas nasales (31), situando al enfermo de tal manera que los
rayos del sol penetren lo más posible en su interior (32).
Igualmente caía bajo la observación de Galeno los signos que
manifiestan ((los movimientos del alma: abatimiento, tristeza,
etc.» (33). Los signos obtenidos por la visión son muy
importantes para Galeno. Dejando aparte el papel que desempeñó la
vista en la disección y consiguiente elaboración de su obra
anatómica, Galeno rechazó en diversas ocasiones testimonios
contenidos en obras de otros médicos, porque él
nunca los había visto personalmente ni oído de nadie que los
hubiera visto (34).
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(8)
In H*. praedict lib. 1, comm. 1. 4: XVI,
522.
(9)
Ad Glauc. de meth. med. 1.1 .: XI, 2: De puls. lib. ud.
tir. 9: VIII, 463 passim.
(10)
Ad Glauc. de meth. med. 1.1 : XI, 5.
(11)
De praecognit. 5: XIV, 628-629. Hemos seguido la traducción
de V. NUTTON (1979)
Galen.
On prognosis, Berlín (Corpus Medicorum Graecorum, V 8, 1) p. 99.
(12)
De loc. aff 3.7: VIII, 167. Un ejemplo de la continua
preocupación de Galeno por sus enfermos -al menos con determinados
enfermos-, es el modo como llegó al cambio de terapéutica indicada
por él mismo a la mujer de Boethus que padecía flujo de sangre: «se
me ocurrió una idea una noche en que yo estaba dándole vueltas al
caso...
Cuando
reflexioné que uno de los errores en que habitualmente inciden los
médicos..., decidí cambiar mi tratamiento)). Depraecognit. 8:
XIV, 644-645. Véase V. NUTTON, op. cit., p. 11 5.
(13)
De dzff pulsuum, 1. 7: VIII, 514.
(14)
Depraecognit. 14: XIV, 67 1; De loc. aff 2.10: VIII,
124; Ad Glauc. de meth. med. 1.2: XI, 11; etcétera.
(15)
Praed. 11, IX, 14 L.
(16)
Ad Glauc. de meth med. 1.2: X I , 8 SS.
(17)
De loc. afl 5.8: VIII, 374.
(18)
Ibid. 5.8: VIII, 359.
(19)
Ibid. 5.8: VXII, 373.
(20)
Ibid. 1.5: VXII, 47.
- zbid. 4.2: VIII, 223.
- Ibzd. 3.7: VIII, 164.
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Es
verdad que en su práctica médica visión y tacto quedaron reducidos
en muchas ocasiones a examen de las orinas y toma del pulso.
Frases
como la siguiente son habituales en la práctica médica de Galeno:
((Cuando hube examinado su orina y tomado su pulso, le dije (al
enfermo) que le ocurriría hacia la misma hora un paroxismo de una
tercera fiebre cuartana)) (35).
Dejemos
de momento el pulso. Es lógico que el examen de las orinas
cobrase un especial significado en la semiología galénica y que
fuera uno de los signos básicos para el diagnóstico y el
pronóstico. Recordemos que según la patología humoral, la
naturaleza, con la ocasional ayuda del médico, somete a la
alteración humoral a un proceso curativo que, desde los
hipocráticos, se conoce con el nombre de ((cocción)) (pepsis o
pepasmos). Este proceso suele ir íntimamente unido a la
modificación más o menos repentina de la enfermedad que, cuando es
perfecta, conduce a la curación y si no lo es, deja la puerta
abierta a la recidiva o a la muerte. Y siempre cabe el cambio a una
nueva enfermedad. Pues bien, esa modificación más o menos repentina
recibió el nombre de «crisis» (krisis). Aunque «las
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ad
Glauc. de meth. med. 1.15:
XI, 44.
De
loc. aff 1.5: VIII, 46.
Ibid.
1.5: VIII, 47.
Ibid.
5.8: VIII, 357.
Ad
Glauc. de meth med. 1.2: XI, 13.
Ibid.
1.2: XI, 12.
Ibid.
1.12: XI, 38.
Ibid.
1.7: XI, 23.
Depraecognit.
12: XIV, 622; ibid. 13: XIV, 667.
De
loc. aff 4.2: VIII, 226.
Ibid.
6.1: VIII, 378.
Ibid.
6.2: VIII, 383.
De
praecognit. 2: XIV, 6 1 1. Véase V. NUTTON, op. cit., p.
8 l .
De
crisibus 3.3: IX, 706.
P.
LAÍN ENTRALGO, op. cit., p. 21 1 .
Ad
Glauc de meth. med. 1.7: XI, 24.
In
H@ prognost. comm. 11. 16-37: XVIIIl2, 146-164.
De
m'sibus 1.12: IX, 594-607.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------cocciones
(pepasmoi) son el signo (semeion) de las buenas crisis)) (36), ambas
realidades (pepsis y krisis) ésta más clínica, aquélla más
fisiopatológica- no son siempre coincidentes;pero ambas son ((los
conceptos fisiopatológicas más importantes de la medicina antigua))
(37). Pues bien, el clínico puede seguir el proceso de
cocción a través de la orina. Por ello era importante el examen
continuado de las orinas a lo largo de la enfermedad (38).
Su variación en el colorido, densidad, composición, etc., será
el signo (semeion) que guíe la práctica del médico: su
diagnósticoy su pronóstico.
No
es extraño, pues, que Galeno exponga de forma más sistemática su
doctrina sobre el examen de las orinas y estructure su valor
semilógico en su comentario al Pronosticum hipocrático (39) y en su
obra De crisibus (40).
Merecería
especial mención el importante papel que jugó el sentido del tacto,
no sólo por su importancia en la práctica médica de Galeno,msino
también porque lo sometió a cuidada elaboración doctrinal (41).
Me
refiero a su meticulosa doctripa sobre el pulso, cuyos libros
desarrollaron enseñanzas apenas delineadas por Hipócrates y
supieron apoyarse en una rica tradición helenística. El pulso
desempeñará un papel central en la actuación de ~aldnoco mo médico
práctico. No en vano de él obtendrá «el diagnóstico de lo actual
y el pronóstico de lo futuro- (42). Comentando este aspecto en la
interesante casuística expuesta por Galeno en De praeconitionen,
utton dice: «Muchas de las observaciones de Galeno sobre el pplso
proceden claramente de su experiencia práctica y sus amplios
escritos sobre esta materia, que son conceptos como sedimento
(Iypostasis), nube (nephele) o suspensión (enaiorema)
fueron perfectamente conocidos ya por los médicos hipocráticos
y, por supuesto, por Galeno. Que sepamos no hay todavía ningún
estudio adecuado sobreneste método de diagnóstico y pronóstico en
Galeno y, en general, en la medicina antigua.
De
d%f pulsuum 4.2: VIII, 717. A pesar de ello, «eine rnodernen
Anforderungen genügende Darstellung der Geschichte der Pulslehre im
Abendland, die im wesentlichen eine Geschichte der Tradierung der
galenischen Lelire und der Auseinandersetzung mit ihr ist, fehlu), W.
F. KUMMEL (1974). Der Puls und das Problem der
los
más desagradables de leer, fueron escritos con un propósito
práctico, clínico: el diagnóstico y pronóstico de la salud y la
enfermedad.
Incluso
si su lógica escolar y machaco na resulta tediosa, especialmente en
De differentia pulsuum, revela otro aspecto de Galeno: su cuidado y
persistencia en seleccionar y escribir los datos de sus casos
clínicos y en perfeccionarse hasta que su tacto y percepción fueran
adecuados para ese propósito)) (43). Podríamos ofrecer ejemplos de
la finura a que llegó su semiología del pulso y de la paciencia de
su aprendizaje que revelan algunas de sus descripciones, como la que
hace de la variación del pulso a lo largo de la secuencia del sueño
(44). También podríamos ofrecer ejemplos del barroquismo de sus
construcciones doctrinales (45).
Pese
a todo, el pulso no le basta para el diagnóstico (46), ni tampoco el
pulso agota la semiología que se basa en el sentido del tacto.
Galeno palpa con cuidado el hipocondrio, el lugar correspondiente al
borde del hígado, el tamaño y dureza del bazo, la cara, las piernas
de susmenfermos, cuando lo juzga necesario (47). Y sabe mantener la
manos sobre el cuerpo para percibir «el movimiento del calor», he
tes zermatias kinesis (48) y valorar cuáles son sus
características (49), así como palpar y presionar la vejiga, como
en el caso de un joven con anuria tras recibir un violento golpe en
la región del periné(5 0). Incluso se detiene a verificar la
consistencia de un “humor vítreo” expulsado por un enfermo y de
confirmar esta característica descrita por primera vez por
Praxágoras (5 l), ((mediante el sentido del tacto)), Rata ten
tes aphes aisthesin (52).
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Zeitmessung
in der Geschichte der Medizin. Med. Hist. J., 9, p. 3,
n. 7 ~Auchfü r Galens Pulslehre gibt es bis heute keine adaquate
Darstellung)), G. BAADER; G. KEIL (1978)
MittelaIterliche
Diagnostik. Ein Bericht, en Medizinische Diagnostik in Geschichte
und Gegenwart ... Hersg. von Ch. Habrich et aL, München,
p. 133, n. 13. La visión de
conjunto más reciente sobre la doctrina del pulso de Galeno es el
capítulo de C.R.S.
HARRIS
(1973) The Heart and the Vascular System in Ancient Greek
Medicinefiom Alnaeon to Galen. Oxford, pp. 397-431. El propio
Harris dice: «To describe in any further detail al the different
kinds of pulse distinguished by Galen would carry us far beyond the
limits of this work ... To deal adequately with Galen's sphygrnology
would require a separate book)), ibid, p. 413.
(43)
V. NUTTON (ed.) Galeni de praecognitione (CMG V 8, l), p. 22
1.
(44)
Depuls. lib. ad tir. 9: VIII, 466-467. Este aspecto de la
semiología del pulso es el que hace decir a HARRIS, «He (Galeno)
was certainly the possessor of "a touch with a mind in it"»,
op. cit., p. 430. Otro ejemplo de finura en la detección del
pulso es la palpación de la arteria abdominal en los individuos
delgados a través del epigastrio. Galeno describe esta maniobra en
una obra escrita durante su primera estancia en Roma (Depuls. lib.
adtir. 1: VIII, 454) donde la pudo conocer bien por experiencia
personal o a través de la lectura de la obra de Herodotus (Paulys
Ilealencyclopadie, Stuttgart, 1912 (Repr. Stuttgart, 1966), VIII,
1, 990-991) autor al que se cita en una obra escrita unos años más
tarde, durante su segunda estancia en Roma (De d%f pulsuum,
4.1 1 : VIII, 75 1).
(45)
P.e. De dzff pulsuum 2.8: VIII, 616-617.
(46)
De loc. a$ 5.8: VIII, 364: De praecognit. 4: XIV, 620.
(47)
Ad Glauc. de meth med. 1.9: X1.
27; De loc. aff 6.1:
VIII, 377.
(48)
Ad Glauc. de meth med. 1.2: XI, 13.
(49)
Ibid. 1.7: XI, 22.
- De loc. aff 1.1: VIII, 13-14.
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Parece
que la palpación vaginal y la del cuello del útero la hacían las
comadronas (53).
Lo
que apenas encontramos en la práctica médica de Galeno es la
aplicación sistemática del gusto -por tanto, de la lengua-, como
procedimiento exploratorio, a pesar de que distingue siete sabores
perceptibles por la lengua (54). Ello no quiere decir que ignore el
sentido del gusto. Explícitamente nos dice que los sabores que se
encuentran en los animales, en las plantas y en la tierra son muy
abundantes (55), y en su obra De alimentorum facultatibus (56) nos
remite al libro cuarto de su escrito De simplicium medicamentorum
temperamentis ac facultatibus donde tratará del tema (57).
El
oído lo empleó Galeno para explorar la voz y los silencios del
enfermo, la respiración, la tos, las ventosidades (58), etc.
Ahora
bien, Galeno afirma que, en cualquier caso, el valor diagnóstico o
pronóstico de un signo depende de la totalidad de ellos. Apoya su
opinión explícitamente en unas palabras semejantes de Hipócrates
(59).
Muy
bellamente nos dice:
((una
vez que existe entre todos los síntomas presentes una armonía como
la de las voces acordes de un coro, se puede avanzar con confianza
(60).
Mediante
su cuidada observación con los sentidos, su inteligencia y sentido
común (61), el médico distinguía en la apariencia del enfermo los
signos (semeia) de enfermedad y los que, en su opinión, poseían más
“fuerza significativa” (dynamis).
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ibid.
2.5: VIIT, 81-82.
Ibid.
2.5: VIII, 82.
P.e.
Ibid. 6.5: VIII, 425.
Ibtd.
2.6: VIII, 87.
De
simpl. med. temp. ac. fac. 1.38: XI, 450.
De
alim. fac. 1.1 .: VI, 475.
De
simpl. med. temp. ac fac. 4.1-23: XI, 6 19-703. Véase G.
HARlG (1 974). Bestimmung der Intensitat im
medizinischen System Galens. Ein Beitrag zur theoretischen
Phannakologie, Nosologie und Therapie in der galenischen Medizin.
Berlin.
De
loc. a6 6.3: VIII, 390.
De
crisibus 1.13: IX, 608. Los textos del Coqus hippocraticum en
Prognost. 11, 158 y 188 L.
Ad
Glauc. de meth med. 1.2: XI, 9.
NUTTON
comenta que con la historia del hijo de Boethus, Galeno subraya con
especial cuidado su preocupación por la observación y la aplicación
del sentido común, en contraste con la primera parte del escrito
Depraecognitione donde aparece un Galen reiterativo, polémico
y especulativo. Op. cit.; pp. 198-199.
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«Por
eso es preciso que quien vaya a establecer un pronóstico con
precisión (akribos), considere con precisión fakribos) la
naturaleza de cada signo, para que vaya haciendo el pronóstico a
partir de la fuerzan significativa (dynamis) de cada uno de
ellos)) (62).
En
determinados casos -y sobre todo desde el punto de vista del
pronóstico- «un único signo fuerte resulta ser más fzdedigno que
muchos débiles)) (63). A
estos signos Galeno les dio el valor supremo de “signos
probatorios”: tekmeria, como les llamaron “los aniigüos” (64)
o syllogistika semeia como les llama Galeno (65). El médico será
capaz de valorar la magnitud (megethos) de la enfermedad por los
síntomas propios de su propio mecanismo de enfermar: por los que
expresan alteración humoral: heces, orinas, sudor, tos, vómitos,
etc. (66); valorará la fortaleza de la naturaleza del enfermo a
través de las acciones (energeia), especialmente el pulso (Foque
éste es la expresión (ergon) de la facultad animal)) (67). Por todo
ello conviene retener y memorizar los signos de las enfermedades y de
los procesos básicos («cocción»-«crisis») para hacer más fácil
el pronóstico y el diagnóstico de la crisis óptima (68).
Pese
a todo, la práctica médica enseñará a Galeno que no existe un
único signo, ni siquiera un conjunto de ellos, que muestre con
certeza (bebaios) el pronóstico del punto culminante de la
enfermedad (akme) o de los otros momentos (kairos) que definen a la
enfermedad como un proceso, processus morbi. Por eso Hipócrates, nos
comenta Galeno, calificó al arte médico (tekhne) de «largo»: ars
longa (69).
Galeno
no aplicaba sus sentidos sólo al cuerpo del enfermo. También era
objeto de su examen el contorno cósmico del paciente y su La
necesidad que tiene, según Galeno, de determinar a magnitud
(megethos, poson, pelikos) de la
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
De
viribus. 1.13: IX, 607-608.
Ibid.
1.13: IX, 608.
P.e.
Prognost. 11 188 L; De diaeta in ac. 11 224 L.
Zn
H@ de victu acut. comm. 1; XV, 4 19.
De
const. art. med. ud. Patroph. 17: 1, 294.
De
const. art. med. ad Patroph. 1 7: 1, 294.
De
crisibus 3.4: IX, 712.
Ibid.
1. 13: IX, 607
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fuerza
(iskhys, dynamis) de la enfermedad y de la naturaleza del
enfermo, nos exige salir al paso de un posible equívoco: la
presencia de una intención cuantitativa en el ejercicio clínico de
Galeno. Hemos de rechazar de plano tal posibilidad, no sólo en la
dimensión práctica de su ejercicio médico, sino ni siquiera como
planteamiento teórico. Elposon de una enfermedad era de
carácter cualitativo: en una enfermedad humoral, por ejemplo,
se trataba de «conocer» el grado de cocción (pepsis o
pepasmos), si la cocción era dificil o muy dificil, etc.
(Véase esta doctrina expuesta de un modo general en De const.
art. med. 17: 1, 293-295, donde él mismo remite a su obra De
crisibus -P.e. De crisibus 1.5: IX, 563-564 passim-;
también Ad Glauc. de meth med. 1.1 1: XI, 36-37).
Recordemos que el médico actual no sólo pretende lo mismo, sino
fundamentalmente, cuantificar. Sin la cuantificación carece de
sentido cualquier elaboración que quiera ser científica.
.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
inmediato
entorno social: el clima en que vivía y la temperatura del aire
ambiente (70), la estación del año (71); así como el lugar en que
se desenvolvía la vida cotidiana del enfermo: su casa, habitación,
etc. (72).
Por
ejemplo, Galeno comenta «el padecimiento de la facultad
peristáltica de la vejiga urinaria a causa de la tensión
desmedida)) a que la someten quienes, además de tener una
actividad sedentaria, deben permanecer muchas horas sin poder orinar:
por la urgencia de sus negocios, reuniones prolongadas en el Senado,
en los tribunales, en los banquetes (74). Todo debía ser objeto de
la cuidada observación del médico. La preocupación geográfica y
climatológica que inició De aere aquis et locis aparece
continuamente en la práctica médica de Galeno.
11.
LA PALABRA COMO RECURSO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL.
Aunque
de importancia menor, otro de los medios de que se valió Galeno para
establecer el diagnóstico fue la palabra. Y esto lo hizo endos
planos: por una parte, interrogando al paciente o a sus allegados
sobre su situación y circunstancias presentes y pasadas; por otra,
informándole e instruyéndole sobre su enfermedad, evolución y
mecanismos patogénicos de la misma, razones de tal o cual
medicamento, cambio de dieta, etc. ((Conviene informarse de todos los
síntomas (syrnptomata) presentes y pasados, examinando por
uno mismo los síntomas actuales, e informándose de los pasados, no
sólo por el paciente, sino incluso por los que le son próximos))
(76).
Galeno
oía al enfermo, le interrogaba y le respondía.
((Cuando
le ví -nos cuenta al relatarnos su relación como médico con el
sofista Pausanias-, le interrogué sobre todo lo que le había
sucedido con anterioridad)) (7 7).
En
otras ocasiones, la explicación del diagnóstico en una enfermedad
de la cabeza -si hay replección, obstrucción o inflamación- la
obtendría ((preguntando al enfermo si el dolor se extiende por toda
la cabeza, o se siente más en una de sus partes; a continuación, si
experimenta pesadez, tensión, mordicación o latidos)) (78).
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ad
Glauc. de meth med. 1.15: XI, 44; De loc. afi 3.10: VIII,
185.
De
praecognit. 3: XIV, 6 13; De loc. aff 3.10:
VIII, 185.
De
loc. a# 5.8: VIII, 361-366.
Ad
Glauc. de meth med. 1.15: XI, 45.
De
loc. a$ 6.4: VIII, 407-408.
Zn
Hipp. Epd. lib. Z comm. 111.1: XVIIIl,
209-210.
De
loc. afi 1.1: VIII, 8. Véanse las noths 87 a 91 del presente
trabajo.
Zbid.
3.14: VIII, 213.
Ad
glauc. de meth. med. 1.16: XI, 6 1.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Incluso
habrá enfermedades en las que bastará para el diagnóstico el
interrogatorio previo del enfermo. Por ejemplo, en gran parte de las
enfermedades del esófago. Serían diagnósticos ((mediante
interrogatorios delek tes tou kamnontos anakriseos (79). En este
caso, una de las condiciones básicas que pone Galeno, es que el
enfermo no sea necio, elithios (80). El régimen de comidas y
de vida en general, seguidos por el enfermo antes de la enfermedad
será objeto especial del interrogatorio (8 1). ((Observando a un
hombre de salud inmejorable vomitar sangre (de determinadas
características), consideré oportuno interrogarle sobre su modo de
vida en los días anteriores. Entre otros detalles, me contó que una
noche, encontrándose mal, bebió agua bastante impura de una fuente,
agua que le había llevado su esclavo. Al oír estas palabras, le
pregunté si había visto sanguijuelas en el agua de esa fuente y,
como me dijera que se las veía, le dí un medicamento adecuado que
le hizo vomitar la sanguijuela)) (82). La edad era asimismo tenida en
cuenta (83). Llevado de su
preocupación por la generalización -pasar de lo particular
(enfermo) a lo general (enfermedad)-, y hablando de concretas
enfermedades cardíacas dice: «La mayor parte de los individuos así
dectados tenían menos de cincuenta años y más de cuarenta)) (84).
Sin entrar ahora en el problema del mayor o menor valor diagnóstico
o pronóstico que dio Galeno a los sueños, lo que sí podemos
afirmar es que sabe escuchar los que le cuentan sus enfermos (85).
En
una palabra, mediante la conversación con sus enfermos, Galeno
conocía datos que no podía captar con su exploración: hábitos del
enfermo, régimen de vida, síntomas anteriores, características de
susmdolores, peculiaridades de su sueño, de sus ensueños, las más
variadas sensaciones (frío, calor, sed, cosquilleo, pinchazos,
etc.); todo lo relacionado con su vida mímica (ira, temor, alegría,
tristeza, perplejidad, etcétera), imposible de captar por los
sentidos del médico; grado de instrucción, memoria e inteligencia
del paciente, etc. En muchas de sus abstractas descripciones de
enfermedades adivinamos horas de conversación con sus enfermos,
detalles que luego fueron despersonalizados por la mente
tipificadora. de Galeno (86). Fijémonos, por ejemplo, en un pequeño
fragmento de su descripción de la menopausia:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(79)
De loc. aff 5.5: VIII, 335.
(80)
Zbid.
(81)
Zbid. 3.10: VIII, 185.
(82)
Zbzd. 4.8: VIII, 265-266.
(83)
Zbid. 3.10: VIII, 185.
(84)
Zbid. 5.2: VIII, 305-306.
(85)
De diagnot. ex insomn. VI, 834-835; De
praecognit. 13: XIV, 666-667; In H@ Epid.
lib. 1
comm.
111.1: XVIVl, 214-215.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
((sensación
de pesadez en todo el cuerpo, náuseas, falta de apetito, escalofríos
irregulares, ... dolores en los lomos, base del cuello, bajo los
ojos, ... A
veces retención de orina...))
(87).
Galeno
se dio cuenta que el diagnóstico estaba plenamente logrado cuando
era compartido con el enfermo, cuando este era capaz de escuchar y
atender las explicaciones del médico. Esto exigía no sólo un
cierto grado de inteligencia en los enfermos, sino también, por
parte de éstos, un conocimiento biológico y médico capaz de
entender los tecnicismos muy ricos ya en la época helenística en
que vivió Galeno.
Uno
de sus enfermos le dice: ((Pierde
cuidado que sigo tus argumentos mucho mejor que todos los de esos
médicos despreciables)) (88). Sabido es que muchos de
los libros médicos escritos por Galeno lo son ((para consumo del
público. Al menos de quienes considera idóneos para ello» (89).
Galeno desarrolló su ejercicio médico entre gentes preocupadas por
saber lo que en su propia naturaleza -en estado de salud o de
enfermedad- acontecía. Y muy conscientemente, al tiempo que les
explica su actuación como médico, les instruye. En su libro De
paecognitione y hablando de su enfermo Eudemus dice: ((Cuando me
preguntó la razón de mi afirmación, dije que la enfermedad no
había alcanzado un grado -adecuado de cocción, y que aunque la
medicina era capaz de alterar un humor maligno no cocido,
especialmente a comienzos del invierno, no podía en absoluto
conseguir su completa cocción o dispersarlo. Esa fue mi respuesta a
Eudemon (90).
Cuando
la fama de Galeno se extendió por el Mediterráneo -desde la Iberia
al Asia-, recibía consultas por correo sobre los medicamentosmás
apropiados a los achaques de sus corresponsales. Galeno les
solicitaba información minuciosa y en función de ella enviaba el
medicamento adecuado con detalles precisos de tipo diagnóstico. Nos
cuenta que se curaban a sí mismo y a otros, aprovechando sus
instrucciones. Y añade: «se trataba de personas bien instruidas,
pepaideumeno))(9 1).
Laín
ha analizado este aspecto que comentamos en el Corpus Hippocraticum y
concluye que, «para el (médico) hipocrático, el nivel intelectual
y la formación del enfermo influyen de alguna manera sobre el
contenido y la estructura del diagnóstico)) (92).
A favor de los cambios sociales e ideológicos propios del helenismo
del siglo 11 d. C. esta misma conclusión puede aplicarse a la
práctica médica de Galeno.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(86)
Sobre el problema de la tipificación de enfermedades en la patología
de Galeno, véase mi articulo: La historia clínica en la patología
galénica. Medicina Española, 63, 1970,; 155-160.
(87)
De loc. aff 6.5: VIII, 433-435.
(88)
De praecognit. 3: XIV, 61 7 (V. NUTTON, op. cit., p.
87).
(89)
El escrito Depraecognitione es uno de ellos. V. NUTTON, op.
cit., p. 79.
(90)
De praecognit. 2: XIV, 61 0 (V. NUTTON, op. cit., p.
79).
- De loc. afl 4.2: VIII, 224-225.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- EL DIAGNÓSTICO POR RAZONAMIENTO Y LOCALIZATORIO, NOVEDAD DE LA PATOLOGAGLIÉANICA: RAZONAMIENTO, CONJETURA Y EXPERIENCIA EN LA BASE DEL DIAGNÓSTICO.
Ahora
bien, lo que permitió a Galeno dar un paso más respecto a los
hipocráticos y desarrollar el diagnóstico por razonamiento
(logismos) -planteado ya por éstos- fue el espectacular avance de
los conocimientos anatómicos y una visión más elaborada de la
naturaleza universal, así como un conocimiento preciso y sistemático
de las causas (etiología) capaces de alterar no sólo la naturaleza
individual, sino sus relaciones con el resto del cosmos, provocando
con ello la enfermedad.
El
empleo de la lógica, ((único método para dividir y unir)) (93) y
sin el cual «no hay arte, ni método y lo que hacemos es inútil))
(94), ha de apoyarse en la disección, que nos ofrece la relación
existente entre las distintas partes y su posición (thesis), así
como sus acciones (enérgeiai), movimiento (kinesis) y utilidades
(Khreiai) (95). La anatomía -que en la medicina griega y
especialmente en Galeno fue siempre anatomofisiología salvará a la
medicina de la especulación (96). Y ésa fue una de las razones de
la incansable y continua tarea disectiva de Galeno (97). No es una
casualidad que centrara su más genuina tarea disectiva en los
nervios, que suponían la manifestación morfológica de la lógica
inserta en la naturaleza de los cuerpos concretos. El carácter
continuo de los nervios y la relación que su trama establece entre
las distintas partes del cuerpo dieron base a los más espectaculares
diagnósticos de Galenos. La
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(92)
P. LAÍN ENTRALGO,
medicina hapocrática,
pp. 247-248.
(93)
De dzf pulsuum 2.6: VIII, 601.
(94)
Ibid. 2.7: VIII, 615.
(95)
Deloc. aff l . l : V I I I , 16.
(96)
De plac. Hipp. et Plat. 2.3: V, 220.
(97)
GARCÍA BALLESTER, L. (1972) Galeno en la sociedad y en la
ciencia de su tiempo, Madrid,
páginas
81 y 202: ((Partir de considérations spéculatives
(logihi hyponoiai) et négliger
i'anatomie,
c'est s'exposer a des contradictions et a des erreurs multiples)).
MORAUX,
P.
(1976) Galien et Aristote, en Images of Man in
Ancient and Mediaeval Thought. Studia
Gerardo
Verbeke ..., ed. cur. F. Bossier et al., Leuven, p. 131.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
anatomía
-en cuanto sirve al diagnóstico- es la expresión morfológica del
logos, de
la razón, inserta en la Naturaleza, Physis.
El médico, en cuanto disector, es el encargado de hacerla
patente. La anatomía y fisiología serán una ayuda básica para el
médico práctico (98).
Laín
(99) ha llamado al procedimiento diagnóstico de Galeno
((diagnosticar per essentiam)); es decir, según lo que el
proceso morboso descrito es -o parece ser- en sí mismo. El médico
diagnostica según lo que el proceso morboso descrito es -o parece
ser- en sí mismo; según la presunta consistencia real de la
enfermedad en el cuerpo del enfermo.
El
radical optimismo del patólogo Galeno le lleva al convencimiento de
que al final de su razonamiento diagnóstico se encuentra con la
propia esencia de la enfermedad. En esto residía, sin duda, su
jactancia (100), tantas
veces puesta de manifiesto los historiadores. La patología de Galeno
es esencialista y la categoría que en ella domina la de
sustancia.
El
proceso morboso es un ente real que la mente científica del médico
es capaz de conocer en su misma essentia.
El
resumen de la historia clínica que vamos a exponer a continuación
puede ser el siguiente: «La sensación dice que los dedos de la mano
están enfermos, pero la lógica, apoyada en la disección, nos
permite conocer la relación existente entre la médula y los
territorios inervados por sus raíces nerviosas. Eso nos conducirá
al diagnóstico científico”.
Pero
veamos el caso clínico que ejemplifica el concreto método
diagnóstico expuesto hasta aquí. «Una persona -explica Galeno-
tenía un medicamento aplicado en tres dedos de la mano.
Me contó que al cabo de treinta días había perdido la
sensibilidad de esos dedos, conservando completo, en cambio, el
movimiento.
Los
medicamentos empleados no le habían producido mejoría alguna.
Entonces apliqué el método que tengo por costumbre seguir en estos
casos. Llamé al médico que le había tratado los dedos y le
pregunté qué medicamento había empleado. Encontré que los
medicamentos eran adecuados e indagué por qué el enfermo no había
logrado ningún alivio. Para ello le interrogué sobre los síntomas
anteriores. Me respondió que su enfermedad no había sido precedida
ni de inflamación, ni de frío, ni de golpes, y que la sensibilidad
le había ido desapareciendo poco a poco.))
((Lleno
de asombro, le pregunté si no habría recibido un golpe en alguna
parte situada más alta que el lugar donde tenía el mal. Me contestó
que en ninguna parte del brazo, pero sí en la parte superior de la
espalda.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(98)
EDELSTEIN, L. (1967) Ancient Medicine. .. Selected papers ed.
by 0. and C. L. Temkin. Baltimore, pp. 370-37 1.
(99)
LAÍN ENTRALGO, P. (19 6 1) la historia clínica. Historia
y teoría del relato patológico, 2ª ed. Barcelona, p. 49.
(100)
De loc. afl 3:4: V111, 145-146.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Continué
preguntándole cómo y cuándo había sido golpeado. Su respuesta fue
que, camino de Roma, se cayó del carro poco antes de que sus dedos
comenzasen a verse afectados; por ello conjeturé que, a consecuencia
del golpe, había una inflamación en el lugar en que el nervio sale
tras la séptima vértebra cervical, contrayendo una enfermedad
esquirrosa.
Ese
fue mi razonamiento, pues sabía a ciencia cierta por anatomía que
los cordones nerviosos cuando salen del cerebro tienen
circunscripción propia ... Así, la porción inferior del último de
los nervios salidos del cuello se dirige a los dedos pequeños,
distribuyéndose por la dermis que les rodea y además por la mitad
del dedo medio. Precisamente lo que más asombraba a los médicos era
que la mitad del dedo medio aparecía afectado. Eso fue lo que me
confirmó en la idea de que sólo había sufrido la parte del nervio
que se dirigía a los dedos indicados.))
((Ordené
quitar los medicamentos aplicados en los dedos y los coloqué
precisamente en la parte de la espina dorsal donde se encontraba el
origen del nervio afectado. De ese modo, los dedos de la mano se
curaron gracias a la aplicación de los medicamentos sobre el raquis,
lo cual pareció sorprendente y extraordinario a quienes lo vieron))
(101).
Con
este tipo de diagnóstico Galeno pretende ((buscar los lugares
afectos que escapan al sentido del tacto y de la vista)) (102).
El punto de partida será la exploración sensorial con la ayuda del
interrogatorio, pero todo ello no sería nada si la mente del médico
no le aplica su razonamiento. Por ejemplo, el pronóstico de una
próxima evacuación del bajo vientre en Eudemus, como fase final de
su proceso, lo obtuvo Galeno tras un proceso racional de eliminación,
no por inferencia directa tras la toma del pulso del enfermo, como
con escándalo creyó el médico Martianus (103). Para diagnosticar
hay que,observar y razonar. De ahí su crítica a los médicos que
proceden alogos y askeptos (104). Por el razonamiento,
el médico es capaz de ir más allá del limite establecido por el
contacto con el enfermo. En este sentido criticará a los médicos
empíricos, empeirikoi, contraponiendo al, pronóstico basado
en la pura práctica, ekparas, preconizados por éstos, el
obtenido por razonamiento ek methodou logikes (105). En otro
texto paralelo dirá: ((Los que sin razonar, aneu logismou, Se
atienen sólo a la práctica, diapeiras, se turban en los
casos raros, no teniendo presente más que los casos que han visto a
menudo y en las mismas circunstancias» (106).
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(101)
Ibid. 1.6: VIII, 56-58.
(102)
Ibid. 6.2: VIII, 389.
(103)
De patcognit. 4: XIV, 620.
(104)
Ad Glauc. de meth. med. 2.2: XI, 79.
(105)
In H@ Epd lib. I comm. 1.1: xvIII1, 24.
(106)
Deloc. afl 5.8: VIII, 371.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ello
no quiere decir que los componentes del binomio razonamiento
experiencia sean excluyentes. En la práctica médica ambos actúan y
se complementan. Esta problemática la vio Galeno, según él nos
cuenta (107), cuando era joven, y, por tanto sin experiencia, (guiado
sólo por la razón)); pero le faltaba ((la larga experiencia)), he
makrapeira (108), que sólo el contacto con los enfermos durante años
le proporcionaría. En la habitual consulta médica en la que se
desenvolvía el médico práctico eran manejados ambos componentes.
Al comentar un episodio en la enfermedad de la mujer de Boethus, dice
Galeno: «Pero ni pudimos encontrar
nada por razonamiento (ek logismou), ni nuestra experiencia (ek
peiras) nos sugirió nada mejor)) (109).
Luego
veremos el papel importante que la experiencia jugará en la
realización práctica del diagnóstico por razonamiento y,
desiderativamente, localizatorio.
Hay
un aspecto básico del diagnóstico al que sólo tenemos acceso por
el razonamiento deductivo, apodeixis (1 10). Ello significa que en la
propia estructura del diagnóstico racional y localizatorio o
regional hay partes conjeturales. Pocas enfermedades hay que permitan
un diagnóstico preciso, akribos; la mayor parte de ellas tienen un
diagnóstico conjetural, stokhastike diagnosis (111).
Vamos
a intentar analizar en este contexto la estructura del diagnóstico
conjetural, para ver a continuación lo que la experiencia significó
para Galeno como médico práctico.
Lo
que Galeno llamó (diagnóstico cientifico», epistemonike diagnosis,
es aquel que integra la experiencia sensorial, el saber
anatomofisiológico y el ejercicio inductivo de la razón, en el
sentido que dio Aristóteles a este proceso lógico. Ahora bien, esta
forma de diagnosticar implica que el razonamiento del médico se
apoye en unos síntomas que manifiesten ((claramente la propiedad de
la sustancia afectada (1 12). Son síntomas, symptomata, que además
de adquirir el valor clínico de signos, semeia, para el médico, se
convienen en ((signos probatorios)), syllogistikon serneion
(113). Estos signos, que se correspondería ni con los
tekmeria (107) san.
tuenda 5.11:
VI, 365.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(108)
Zbid.
(109)
De praecognit. 8: XIV, 642 (NUTTON, V., o$. cit., pp. 1
12-1 13).
(110)
De loc. a$ 3.1 1: WII, 200-201.
(111)
De san. tuenda. 5.1 1: VI, 365.
(112)
De loc. aff. 1.1: VíII, 18.
(1
13) Zn H@ de acut. morb. victu 1: XV, 4 19; Zn H@.
prognost. comm. 111. 39: XVIIIl2, 307. En
este
último texto Galeno expone la diferencia entre semeion como
((signo indicativo)) con un claro valor clínico, y tekmerion que
sería el ((signo probatorio)) resultado de la inferencia diagnóstica
hecha por el médico.
hipocráticos,
se han de poner en relación con la totalidad de los restantes
signos, con el curso total de la enfermedad y con la totalidad el
organismo del enfermo; también deben conectarse con el hábito y
costumbres del enfermo, estación del &o, lugar que habita. Con
todo ello -y, por supuesto, sobre la base de, la anatomía y
fisiología-, el médico obtendrá conclusiones coherentes. Otra
cosa es que se ajusten o no a la realidad del proceso diagnosticado,
tal corho lo vemos desde la medicina y conocimientos biológicos
actuales. Lo importante es que el médico -Galeno en nuestro
caso- por una inferencia diagnóstica ha convertido el semeion
-«signo indicativo)) y, por tanto conjetural- en «signo
probatorio)), syllogistikon semeion (1 14), posibilitando de
ese modo la estructura básica del diagnóstico ((científico)). El
médico experto, el tekhnites, al ver uno de los síntomas que
indiquen, a la vez, la enfermedad y el lugar efecto, será capaz de
encontrar otros bastante numerosos, que deriven los unos
necesariamente, los otros frecuentemente, del lugar afecto y de la
enfermedad)) (115). Experiencia sensorial y razonamiento llevarán a
Galeno a procurar un diagnóstico que le permita conocer la
enfermedad en sí misma y el lugar sobre el que asienta.
Ahora
bien, Galeno como Médico práctico, sabe que no todo lo que acontece
a los enfermos tiene un origen necesario ni es posible establecer un
pronóstico cierto (1 16) y que en la estructura del diagnóstico hay
un importante componente conjetural (1 17). En estos casos, el médico
pone en práctica, no una conjetura arbitraria, sino la que resulta
de la puesta en práctica de su
saber médico, de su tekhne
iatrike. Es la conjetura
que Galeno llamó teknikos
stokhasmos y que
podríamos traducir en este contexto por ((conjetura médica». Este
tipo de conjetura está situada entre el conocimiento exacto -la
medicina del médico práctico no es, decimos todavía hoy, una
ciencia exacta- y la más completa ignorancia (1 18). Ello hace que
el diagnóstico así obtenido pueda ser rectificado, «pues este es
precisamente el significado (dynamis)
de la conjetura médica))
(1 1 9).
Recordemos
lo que anteriormente dijimos sobre la necesidad que el médico
práctico tenía de determinar la magnitud (poson, pelikos) de
la fuerza de la enfermedad y de la naturaleza del enfermo, con vistas
al diagnóstico y pronóstico de éste. Son realidades cuyo
conocimiento es necesario al buen clínico, pero que «no se pueden
describir ni explicar con palabras)) (1 20). La precisión para
juzgar esa magnitud se adquiere con la práctica (tribe), el
adiestramiento y el continuo trabajo (ergon) con los enfermos (121).
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(114)
In H$p. Prognost. comm. 111. 39: XVIIII2, 307.
(1
15) De loc. afl 5.8: VIII, 366.
(1
16) De const. art. med. ad Patroph. 17: 1, 290.
(1
17) De san. tuenda 5.11: VI, 365.
(1
18) De loc. afl 1 . l : VIII, 14.
(1
19) Ibtd. 3.4: VIII, 145.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Todo
ello será necesario para conseguir un diagnóstico que merezca, al
mismo tiempo, el calificativo de científico. Galeno rechazará con
fuerza el que sus diagnósticos y pronósticos sean debidos al puro
azar (Rata tykhen) y menos a la mántica (122). Muy explícitamente
dirá que tienen su fundamento en el método médico, el theon'as
iatrikes ginointo
(1
23).
Por
todo ello, el razonamiento que opera en el diagnóstico galénico no
es una pura construcción de la mente, sino que tiene una relación
constante con la experiencia (empeiria).
«Es
fácil -nos dirá Galeno- conocer las inflamaciones de las partes
visibles del cuerpo; no lo es el de las partes escondidas y de las
que surge la fiebre. Tal diagnóstico (diagnosis) me parece
exigir un juicio muy fino y experiencia con la naturaleza de las
partes. Nos la suministra, a la vez, la disección anatómica y el
conocimiento exacto (akribes episteme) de las acciones y de
las utilidades)) (124).
Una
experiencia, pues, que engloba los conceptos de tekhne y episteme:
ésta daría un conocimiento de la naturaleza y de la enfermedad,
aquélla permitiría poner en práctica estos conocimientos en (el
ejercicio médico diario. De este modo, ciencia y técnica (arte)
quedarían imbricados en el diagnóstico galénico (1 25).
Pero
la propia experiencia en clínica tiene limitaciones. Galeno se
encuentra, en ocasiones, ante enfermedades desconocidas para él, de
las que no ha tenido nunca experiencia. En efecto, ni sus maestros
las han curado ante él, cuando era joven, ni ha leído nada sobre
ellas. Iqué hace Galeno entonces? Busca dos cosas: por una parte, si
hay algo escrito que él no hubiera leído, para lo cual se lanza a
su búsqueda por bibliotecas y librerías; por otra, pregunta a los
colegas más viejos. Al
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(120)
Ad Glauc. de meth. med. 1.9: XI, 3 1.
(121)
Zbd. 1.9: XI, 31-32.
(122)
De praecognzt. 5: XIV, 625.
(123)
Zbid.
(124)
Ad Glauc. de meth. med. 2.1: XI, 77-78.
(125)
En este sentido verificamos, desde el punto de vista del diagnóstico
médico y de la actuación de Galeno como médico práctico, la
afirmación de Temkin de que «in antiquity this break was never
complete within the medical profession)), TEMKIN, O, (1977) Greek
Medicine as Science and Craft, en
The Double Face ofJanus
and Other Essays in the Histor
of Medicine,
Baltimore-London, p.
152.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
mismo
tiempo no renuncia al propio razonamiento ni a la aplicación de sus
supuestos doctrinales, básicamente humoralistas.
Es así como intentó resolver el caso de un enfermo afecto de
pérdida de memoria y que él no logró diagnosticar (126).
El
médico, mediante el razonamiento, podrá conjeturar un tipo de
enfermedad que afecte a las partes internas, por ejemplo el pulmón,
comparando la semejanza entre las materias expulsadas -supuestamente
procedentes del pulmón- y «las que se ven en las partes externas
corroídas por un humor que las corrompe)). En este caso, es
posible cauterizarlas o
extirparlas. nada de esto es posible en el pulmón. «Todos
los enfermos, comenta
Galeno, murieron)) (127).
Tendrán que pasar muchos siglos todavía, y haber por medio una
((revolución copernicano en el método del médico clínico,
para que éste no recurra a la analogía como método diagnóstico.
Sólo cuando el clínico se acerque al enfermo con los datos
obtenidos en autopsias anteriores, podrá «ver» el interior del
cuerpo (128). Pero esto no
ocurrió en la medicina griega. La utilización de la analogía en el
diagnóstico por parte de Galeno no es sólo expresión de la
limitación que todo clínico experimenta ante el enfermo concreto,
sino algo más profundo que afecta a la estructura misma del
diagnóstico científico preconizado por Galeno. La analogía la
convierte en criterio de verdad. La analogía como procedimiento
heurítico aplicado al diagnóstico marca la fioera epistemológica
entre la concepción científica deldiagnóstico galénico y la
nuestra (129).
Es sabido que la regla esencial delmétodo de la analogía
consiste en construir mentalmente un objeto inaccesible a la
observación -en nuestro caso la enfermedad-
alojada en las partes internas y que es necesario diagnosticar-,
mediante el examen de otro objeto accesible a ella (130). Galeno
recurre a realidades de la vida cotidiana (variaciones en la tensión
de las cuerdas de la lira
(126)
De loc. afl 3.5: VIII, 147 ss.
(127)
Ibid. 4.1 1: VIII, 291.
(128)
Los médicos del Hospital de la Charité de Paris (Corvisart,
Bayle, Laennec) convirtieron la lesión en el elemento central de
todo su sistema médico y refirieron todos los distintos síntomas
clínicos a esa lesión. El objeto del diagnóstico fue, pues,
reconocer en el enfermo vivo los cambios patológicos que se observan
en los órganos durante la
autopsia.
Véase LAÍN ENTRALCO, P., La historia clínica, pp.
229-259;
E.
H. (1967) Medicine at the Paris Hospital 1794-1848,
Baltimore, 1967, páginas 83-99.
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Estoy
de acuerdo con Joly cuando afirma: ~L'hypotheses cientifique
d'aujourd'hui n'a rien a voir avec une analogie; elle ne veut
pas expliquer un fait concret, mais inaccessible, par un autre fait
concret accesible, mais souvent d'un tout autre ordre; elle est
l'explication théorique et provisoire de tous les faits concrets
connus et appartenant au meme ordre de réalité)), JOLY, R. (1966)
La niveau de la science hippocratique. Contribution a la
psychologie de l'histoire des sciences, París, p. 74.
(130)
El método analógico en la antigüedad fue descrito por
RECEN-ROCEN, 0. (1930)
por
la humedad o sequedad ambiental, desecación del cuero por el sol o
el fuego, repiqueteo del martillo tras el primer golpe en el yunque,
movimiento oscilatorio de una rama hasta adoptar su primitiva
posición tras tirar de ella y luego soltarla, etc.) (131) y también,
en ocasiones, a hallazgos casuales en autopsias de animales que
traslada por analogía al hombre. Veamos un par de ejemplos muy
significativos.
El
primero está en relación con el intento de Galeno de explicar el
mecanismo de las convulsiones desde sus supuestos humoralistas y de
la teoría de las cualidades contrapuestas. Da por sentado que las
convulsiones están en relación con la acción de los nervios, y
dice: «Para un hombre que ha visto cuerpos nerviosos, como son las
cuerdas de la lira, tensados tanto por la krasis desmedida del
aire ambiente que llegan a romperse, no es difícil imaginar que la
misma situación (diathesis) se produce en los nervios de los
animales. En qué condición el aire se ve a las cuerdas tensarse y
romperse? Cuando es muy seco o excesivamente húmedo. De este modo,
la humedad, al penetrarlas, las hincha considerablemente y como
consecuencia se distienden. La sequedad al actuar como el sol que
contrae el cuero al desecarlo, tira de las cuerdas y las tensa.
Asimismo las correas desecadas por el fuego se retraen y aprietan.
Conocido ya esto, no es difícil descubrir en las personas
afectadas por convulsiones, si su enfermedad (pathos) resulta de la
sequedad..., o si es resultado del exceso de humedad))
( 132).
El
segundo ejemplo que queremos ofrecer es el que traslada al
diagnóstico de enfermedades humanas hallazgos casuales de autopsias
de animales. Al mismo tiempo es un ejemplo muy bonito de la capacidad
de observación de Galeno y de la imaginación, que está en la base
del método analógico. Hablando de las enfermedades cardíacas dice:
((Otro
síntoma es el pálpito del corazón, que se produce solo o bien
acompañado con alguna indicación de que el corazón se mueve en
líquido. Y nada tiene de asombroso. el que eventualmente se acumule
un volumen tal de líquido en el
manto que envuelve el corazón que le dificulte los movimientos. En
efecto, en el caso de animales a los que se les hace la disección
vimos muchas veces un líquido abundante. similar a Eine
Forschungsmethode antiker Wissenschaft. Stuúien
zur Geschichte der Mathernatik, 1,
13 1-182 (Rpr. en Kleine
Schriften. München, 196
1). Véase la acertada crítica de Joly a Regenbogen cuando éste
interpretaba la analogía en la antigüedad como la fase embrionaria
e imperfecta de la moderna hipótesis científica Op. cit.,
pp. 73-75. LAÍN
ENTRALGO, P., hace un lúcido análisis de este problema en los
escritos hipocráticos, que nos ha sido de gran utilidad (La
medicina hipouática, p.
92).
(131
Galeno recurrih a las dos últimas analogías para explicar las
características del pulso dicroto (dikrotos). De difl. Dulsuum
1.16: VIII, mY-541.
(132)
De loc. afi: 3.8: VIII, 17 1-1 72. El subrayado es mio.
la
orina, en el pericardio. En una ocasión, un mono que iba
enflaqueciendo paulatinamente, no tuve tiempo de hacerle la disección
debido a ocupaciones inexcusables. Pero una vez que murió, todas sus
restantes partes estaban sin afección, pero se encontraba adyacente
a su manto pericardial un bulto pretrnatural que contenía líquido
similar al líquidode las hydatides.~ Así pues, es verosímil que
también en los hombres ocurra algo semejante)) (1 33).
La
importancia que Galeno atribuyó al diagnóstico por razonamiento fue
una de las grandes puertas abiertas a la especulación en medicina.
Pese al rechazo explícito de la dialéctica por la dialéctica
-«cosa propia de sofistas)), como el mismo dice (134)-
y su recurso continuo a la anatomía y a la experiencia, su
concepción de éstas como manifestación del logos inserto en
la naturaleza y el abuso del mecanismo lógico le hicieron incurrir
en casos de barroca especulación diagnóstica.
Galeno
no desconoce los hechos que le brinda la observación, pero cuando se
trata de entender racionalmente lo que observa, no vacila en plegar
los hechos al a priori de su interpretación. Entre lo
manifiesto a los ojos y lo patente a la razón, Galeno, cuando llega
el caso, opta por lo segundo. En este sentido, la experiencia sólo
resulta convincente para él cuando es capaz de interpretarla desde
las premisas de su propia teoría. Por ejemplo, ante la aparición de
pus en la orina, nuestro médico no descarta la posibilidad de que un
absceso pulmonar evacúe por los riñones. Galeno no pierde el aplomo
al explicar el razonamiento (logismos) seguido para el
diagnóstico de este caso, que él mismo dice que aparece «rara
vez)) (spanzos): «La arteria lisa del pulmón (vena pulmonar)
puede conducir al ventrículo izquierdo del corazón todo el pus que
recibe del absceso pulmonar roto; ese pus desemboca en la aorta y de
allí pasa a los riñones para descender, por último, a la vejiga))
(135).
En
este caso, los logros anatomofisiológicos de Galeno en el aparato
urinario, que tan importante baza a su favor supusieron en la
polémica con Erasístrato y sus discípulos, no le brindan un
diagnóstico realmente espectacular. Esta será una de las herencias
negativas para la medicina posterior, especialmente a partir de
mediados del siglo cuarto en que Galeno se convirtió en la gran
autoridad médica (136).
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(133)
Zbid. 5.2: VIII, 303-304. El subrayado es mío.
(134)
Zbid. 1.6: VIII, 56; De dzff pulsuum 4.17: VIII, 763.
(135)
De loc. nff: 6.4: VIII, 412-413.
(136)
TEMKIN, O., Greek Medicine as Science and Craft, en The Double
Face of Janus, p. 152.
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